Ngoại Niệu y4 - BỆNH ÁN TIỀN PHẪU CASE SỎI - Facebook -Năm 2008,bệnh nhân bị đau lưng,đi khám và siêu âm ở bệnh viện huyện phát hiện sỏi niệu quản. -Nãm 2009, bệnh được phẫu thuật nội soi tán sỏi Vi-vn.facebook.com 10 phút trước 1491 Like Khi có dấu hiệu bệnh lý ở hệ tiết niệu sẽ xuất hiện nhiều tế bào khác hoặc tinh thể trong nước tiểu. Xét nghiệm tế bào cặn lắng nước tiểu có thể làm bằng 2 phương pháp là xét nghiệm bằng phương pháp thủ công và xét nghiệm bằng máy tự động. BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU (tiền phẫu) I_Hành chính: Họ tên BN: V T L , nữ , 62 tuổi Nghề nghiệp: Buôn bán tạp hóa. Địa chỉ: Đồng Tháp. BỆNH ÁN NGOẠI NIỆUI – PHẦN HÀNH CHÁNHBệnh nhân : NGUYỄN VĂN HGiới tính: nam .Tuổi: 35.Dân tộc: kinhNghề nghiệp: công nhân đông lạnh.Địa chỉ: Huỳnh Thúc Kháng – An Nghiệp – Cần ThơVào viện: 11 giờ ngày 16092012II – PHẦN CHUYÊN MÔN1. Ngoại Tiết Niệu Tổng hợp 100+ link Download sách Y Dược hay nhất. BÀI VIẾT MỚI. Bệnh án tăng huyết áp. Thần Kinh. Tóm tắt bệnh án. Bệnh nhân nam 57 tuổi, vào viện vì lý do đau hông lưng (P), qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng cùng kết quả cận lâm sàng đã có ghi nhận: – Cơn đau quặn niệu quản :Đau hông lưng (P), đau quặn từng cơn lan ra sau lưng và cơ quan sinh dục. – Ấn đau hông lưng (P) BÀI KIỂM TRA BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI Họ và tên Nguyễn Thị Phượng Lớp K14A CT1 Đề bài Trình bày 01 bệnh án Y học hiện đại Bài làm I Hành chính 1 Họ và tên NGUYỄN THỊ TÌNH 2 Tuổi 55 3 Giới tính Nữ 4 Dân. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, vào viện hồi JTSmFfA. Ngày đăng 26/07/2014, 1820 BỆNH ÁN LÂM SÀNG - NGOẠI TIẾT NIỆU I. PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân L. V. L Tuổi 45 Giới Nam Nghề nghiệp Làm ruộng Địa chỉ Tân Định – Triệu Long – Triệu Phong – Quảng Trị Ngày vào viện 08/06/2010 Lý do vào viện Đau thắt lưng P + sốt cao II. PHẦN BỆNH SỬ Bệnh nhân đau quặn thắt lưng P+ sốt cao cách 4 ngày. Đã điều trị nội khoa nhưng không đỡ nên vào viện. 1. Tình trạng lúc nhập viện Mạch 75 l/p Nhiệt 380C HA 120/70 mmHg TST 20 l/p Đau quặn thắt lưng P, tiểu đục, không buốt rát. Bụng mềm, ấn vùng thắt lưng P đau. Rung thận P đau, dấu chạm thận P ±. 2. Diễn biến trong quá trình điều trị Kể từ ngày nhập viện 08/06 đến ngày 13/06 bệnh nhân thường đau thắt lưng P và sốt liên tục dao động từ 38 0 - 39 0 C. Ngày 13/06 bệnh nhân được hội chẩn với Δ Thận P ứ nước – nhiễm trùng do sỏi θ Dẫn lưu thận P cấp cứu Lược đồ phẫu thuật 13/06 Rạch da xiên hông P từ bờ trên 12 dài 4cm; cắt cơ; vén phúc mạc thấy dính quanh thận nhẹ. Chọc dò đài dưới ra nước tiểu đục. Mở nhu mô đài dưới hút ra 50ml dịch mủ lợn cợn. Hút sạch sỏi vụn đài dưới. Thám sát thấy sỏi bể thận lớn gây tắc cả nhóm đài trên; tách nhẹ nước tiểu đài trên chảy xuống → hút sạch. Đặt 1 ống dẫn lưu Malecot 20F Đặt penrose ổ mổ. Đóng vết mổ 2 lớp. Sau dẫn lưu thận P bệnh nhân đỡ sốt. Dịch dẫn lưu thận được 400ml/48h. Bệnh nhân được chỉ định chụp UIV ngày 17/06 Ngày 20/6 bệnh nhân được hội chẩn lần 2 với Δ Sỏi thận P biến chứng ứ nước nhiễm trùng, đã dẫn lưu thận. θ Mổ lấy sỏi thận P hoặc cắt thận P. Lược đồ phẫu thuật 21/06 Mở lại vết mổ cũ dẫn lưu dài 12cm; bóc tách tổ chức quanh thận. Tìm niệu quản thấy hơi dãn ↓ trương lực cơ; phẩu tích vào bể thận; mở bể thận lấy ra 1 viên sỏi 3x3x2,5cm; một số sỏi đài giữa 2,5x1,5x1cm và nhiều sỏi bùn đài dưới. Đài giữa ứ mủ. Bơm rữa sạch các đài. Đóng dẫn lưu thận. Đặt JJ. Đóng bể thận 1 mũi. Lau ổ mổ; đặt dẫn lưu ổ mổ. Đóng vết mổ 3 lớp. θ thuốc Kháng sinh Micraxon 1g x 2 lọ/ngày và Metronidazol 0,5g x 2 lọ/ngày Hạ sốt, giảm đau Efferalgan 0,5g x 2 viên/ngày Sinh tố BcomplexC x 2 viên/ngày Hiện tại bệnh nhân thấy Khỏe hơn, không sốt. Còn đau ở vết mổ. Vết mổ khô. Sonde dẫn lưu vết mổ đã rút. Nước tiểu đậm màu, 1500ml/24h III. PHẦN CẬN LÂM SÀNG 1. Xét nghiệm máu 08/06/2010 HC 4,29 x 10 12 /l Hb 117 g/l Hct 37,9% BC 6,5 x 10 9 /l N 48,6% TC 136 x 10 9 /l Nhóm máu O Rh+ Ts 3’ Co cục máu hoàn toàn Tgian Quick 12,9s Tỷ Prothombin 91% Fibrinogen 4,2 g/l Test nhanh HIV - Đường máu 5,12 mmol/l 73 g/l Uree 5,6 mmol/l Creatinin 144 µmol/l Xét nghiệm máu 12/06/2010 HC 4,4 x 10 12 /l Hb 115 g/l Hct 39% BC 12,7 x 10 9 /l N 33% TC 125 x 10 9 /l 20/06/2010 HC 3,9 x 10 12 /l Hb 109 g/l Hct 34,5% BC 13,7 x 10 9 /l N 22% TC 163 x 10 9 /l 2. Xét nghiệm nước tiểu 08/06/2010 BC 500/ul Pro 25mg/dl Ery 250/ul Cấy nước tiểu 14/06/2010 Nước tiểu vàng nhạt, mờ, cặn lắng nhiều, có máu, pH = 7. BC dày đặc +++; HC ++; nhuộm Gram không tìm thấy vi khuẩn; cấy không mọc. 3. Kết quả siêu âm 08/06/2010 Thận P ứ nước toàn bộ, có nhiều sỏi ở đài bể thận. Thận T không thấy sỏi, dãn nhẹ. 16/06/2010 Thận P ứ nước đài bể thận độ III, nhu mô mỏng, sỏi san hô thận P, sỏi đài giữa, dưới. Thận T bình thường. 4. Kết quả UIV 17/06/2010 Thận T hình thái, chức năng bình thường, không sỏi. Nốt cản quang vùng tiểu khung bên T khả năng vôi hóa mạch máu. Thận P có nhiều sỏi đài bể thận, kích thước lớn, chức năng bài tiết kém, ứ nước độ III. Niệu quản P không bắt thuốc. Bàng quang bình thường. File UIV và SA thông cảm vì chưa biết post trực tiếp IV. PHẦN TÓM TẮT Bệnh nhân nam 45 tuổi, có tiền sử mổ sỏi niệu quản T cách đây 13 năm; lần này vào viện với lý do sốt và đau thắt lưng P đã 4 ngày. Khám lâm sàng , cận lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng +, tiểu đục, thận P lớn, rung thận +. Bệnh nhân đã được dẫn lưu thận P cấp cứu. Sau dẫn lưu bệnh nhân đỡ sốt nên có chỉ định chụp UIV. Kết quả chụp UIV cho thấy thận P còn hoạt động nhưng giảm chức năng bài xuất nước tiểu do sỏi đài bể thận P. Bệnh nhân được phẫu thuật lấy sỏi thận P. Sau mổ bệnh nhân ổn định dần, hết sốt, tiểu được, nước tiểu đậm màu, đau nhẹ vùng mổ. V. Ý KIẾN BÀN LUẬN 1. Chẩn đoán trước dẫn lưu đã rõ ràng Thận P ứ nước – nhiễm trùng và chỉ định dẫn lưu thận cấp cứu là hợp lý. Kết quả bệnh nhân đỡ sốt, đỡ đau sau đó. 2. Tuy nhiên BN vào viện 08/06, được dẫn lưu thận ngày 13/06, trong khi BN sốt cao liên tục, vậy xét về yếu tố thời điểm đưa ra quyết định dẫn lưu đã hợp lý chưa? 3. Các phương pháp dẫn lưu thận, ưu và nhược điểm của từng phương pháp - Dẫn lưu thận qua da - Dẫn lưu bể thận qua nội soi niệu quản ngược dòng – đặt JJ - Dẫn lưu cổ điển – dẫn lưu mở 4. Sỏi đài bể thận lớn, ứ nước bội nhiễm ứ mủ, thường thời gian tiến triển dài, nguy cơ tổn thương thận không hồi phục là rất cao. Nhưng với BN này trên UIV thận P còn chức năng, tiền sử phẩu thuật sỏi niệu quản T nên cần xét đến chỉ định điều trị bảo tồn. 5. Đánh giá chức năng thận trên UIV khi chưa có xạ hình thận để chỉ định phẫu thuật lấy sỏi hay cắt thận ? Chỉ định, đánh giá chức năng thận trên xạ hình thận? 6. Yếu tố đánh giá, tiên lượng trong mổ để chỉ định cắt thận? 7. Theo dõi sau mổ Đánh giá sự hồi phục của thận sau điều trị bảo tồn thời gian theo dõi, phương pháp đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng,… Chỉ định và hướng xử trí nếu điều trị bảo tồn thất bại? Điều trị cắt thận hay điều trị khi có biến chứng? . BỆNH ÁN LÂM SÀNG - NGOẠI TIẾT NIỆU I. PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân L. V. L Tuổi 45 Giới Nam Nghề nghiệp Làm ruộng. tố đánh giá, tiên lượng trong mổ để chỉ định cắt thận? 7. Theo dõi sau mổ Đánh giá sự hồi phục của thận sau điều trị bảo tồn thời gian theo dõi, phương pháp đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng ,…. nhân nam 45 tuổi, có tiền sử mổ sỏi niệu quản T cách đây 13 năm; lần này vào viện với lý do sốt và đau thắt lưng P đã 4 ngày. Khám lâm sàng , cận lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng +, - Xem thêm -Xem thêm BỆNH ÁN LÂM SÀNG NGOẠI TIẾT NIỆU doc, BỆNH ÁN LÂM SÀNG NGOẠI TIẾT NIỆU doc, BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU Tiền phẫuI. HÀNH CHÁNHHọ và tên NGUYỄN VĂN DŨNG Tuổi 66 Giới tính NamDân tộc KinhNghề nghiệp Hết tuổi lao động Địa chỉ xã Hiệp Thành, huyện Ngã Bảy, tỉnh Hậu GiangNgày giờ vào viện 9h59p ngày 08/3/2021II. CHUYÊN MÔN1. Lý do vào viện đau vùng hông lưng trái2. Bệnh sửCách nhập viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân cảm giác đau âm ỉ vùng hông lưng trái,thỉnh thoảng tiểu nhiều về đêm 7-8 lần, bệnh nhân không xử trí gì. Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau tăng dần hông lưng trái lan ra trước, đau âm ỉ, đau tănglên khi đi lại nhiều, không tư thế giảm đau, không tiểu rắt buốt, không sốt, có uốngthuốc nhưng đau không giảm nên được người nhà đưa đến BV ĐHYD Cần Tiền sử Bản thâna Ngoại khoa- Cách đây 20 năm mổ hở lấy sỏi bàng Cách đây 3 tháng, bệnh nhân đi khám sức khỏe tình cờ phát hiện sỏi thận trái tại BV Hoàn Mỹ được cho thuốc uống không rõ Nội khoa- Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, suy thận, tiểu Không tiền sử dị ứng thuốcc Thói quen- Thói quen Uống 1-1,5 nước mỗi ngày, hay ngồi lâu 1 chỗ- Hút thuốc lá 40 50% found this document useful 2 votes4K views9 pagesOriginal Titlebệnh-án-sỏi-thận-niệu-quảnCopyright© © All Rights ReservedShare this documentDid you find this document useful?50% found this document useful 2 votes4K views9 pagesbệnh án sỏi thận niệu quảnOriginal Titlebệnh-án-sỏi-thận-niệu-quảnJump to Page You are on page 1of 9 You're Reading a Free Preview Pages 5 to 8 are not shown in this preview. Reward Your CuriosityEverything you want to Anywhere. Any Commitment. Cancel anytime. khoa ngoại niệu ghép thận Phần hành chánh Họ tên tuổi 52 giới tính nam Địa chỉ Long An Ngày nhập viện 25/12/2015 Khoa ngoại niệu ghép thận phòng 414 Lý do nhập viện đau hông lưng P Bệnh sử – Cách nhập viện 5 ngày, BN đau vùng hông lưng, đau âm ỉ, không lan, đau khi thay đổi tư thế, cơn đau kéo dài vài phút, không có tư thế giảm đau, không sốt. BN tự mua thuốc uống thì hết nên không điều trị gì thêm. Cách NV 2 giờ BN đột ngột thấy xuất hiện cơn đau vùng hông lưng tương tự như lần trước BN đau hông lưng lan dọc theo đường đi niệu quản, BN lạnh run sốt không rõ nhiệt độ, BN thấy tiểu đau, lượng nước tiểu ít, tiểu nhiều lần, tiểu rát buốt, nước tiểu đục, buồn nôn, mệt mỏi nên BN NV 115 điều trị. Ngoài ra BN không còn các triệu chứng bất thường khác. -Tình trạng lúc nhập viện Mạch 80 lần/phút, HA 130/70 mmHg, thở18 lần/phút, to 39oC Lược qua các cơ quan Mắt nhìn rõ Tai không ù tai, không đau. Họng, miệng không nuốt đau, không khạc đàm, không khàn tiếng. Mũi không nghẹt mũi, không chảy mũi. Tuần hoàn không có cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực. Hô hấp không có khó thở. Tiêu hóa không có đau bụng, không buồn nôn, không nôn mửa, phân bình thường. Tiết niệu nước tiểu đục. Thần kinh không nhức đầu, không mất thăng bằng, không rối loạn vận động Cơ xương khớp không sưng đau khớp, cứng khớp,…. Tiền căn Tiền căn nội khoa chưa ghi nhận tiền căn nội khoa Tiền căn ngoại khoa tán sỏi niệu quản P bằng laser ở BV Trưng Vương cách đây 2 năm, Thận ứ nước độ II Các yếu tố nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi cho bệnh lý phát sinh chưa ghi nhận Thăm khám lâm sàng Sinh hiệu Mạch 80 lần/phút, HA 140/60mmHg, thở18 lần/phút, to 38oC Khám toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt Niêm hồng. kết mạc mắt không vàng Không có sang thương da Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm Lồng ngực cân xứng hai bên, không giãn khoang liên sườn, không có co kéo cơ hô hấp phụ khi thở, không có tuần hoàn bàng hệ, ko có phù áo khoác, không có ổ đập bất thường, ko có dấu sao mạch nhỏ. Rung thanh đều hai bên, không có rung miu, mỏm tim ở khoang liên sườn 5 bờ trái xương ức, diện đập mỏm tim bình thường, dấu Harzer âm tính. Phổi gõ trong, bờ trên của gan ở khoang liên sườn 6 bờ phải xương ức. Tiếng khí phế quản rõ, to, tiếng rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, ko có tiếng rales, ko có các tiếng thổi ống thổi hang, T1, T2 nghe rõ, không có âm thổi, tim đập đều, ko có dấu hiệu chèn ép thực quản. Khám bụng bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ Bụng mềm, không điểm đau. Gan, lách không sờ chạm Nhu động ruột 7 lần/phút. Không âm thổi bất thường. Hệ thận- tiết niệu hố thận lõm, không có vết bầm, không có khối u Chạm thận, bập bềnh thận âm tính 2 bên Rung thận âm tính 2 bên Không thấy cầu bàng quang điểm đau niệu quản trên và giữa T - điểm đau niệu quản trên P -, điểm đau niệu quản giữa P + thần kinh cơ xương khớp chưa ghị nhận bất thường. Đặt vấn đề BN nam, 52 tuổi, nhập viện vì đau hông lưng P, có các vấn đề sau TCCN BN có 1 cơn đau quặn thận điển hình cộng với tiền căn tán sỏi niệu quản P – thận ứ nước độ II TCTT chạm thận bập bềnh thận - điểm đau niệu quản trên và giữa T - điểm đau niệu quản trên P -, điểm đau niệu quản giữa P + Chẩn đoán lâm sàng thận P ứ nước do sỏi niệu quản P Chẩn đoán phân biệt thận P ứ nước do sỏi thận P viêm ruột thừa viêm tụy cấp Biện luận lâm sàng BN có triệu chứng của cơn đau quặn thận không điển hình đau dữ dội đột ngột hông lưng P , không lan, không tư thế giảm đau. Cơn đau quặn thận hướng ta nghĩ nhiều tới sỏi niệu quản hay sỏi thận hay một bế tắc đường tiểu trên. BN đã có tiền căn thận ứ nước nên nghĩ cơn đau này có lẽ do thận ứ nước, nguyên nhân do sỏi. Cần làm thêm các xét nghiệm hình ảnh học để tìm vị trí viên sỏi Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng CTM,sinh hóa máu ure, creatinin TPTNT, siêu âm tổng quát màu, KUB, UIV, CT scan Kết quả cận lâm sàng – CTM WBC K/Ul Neu % 44-66 Lym RBC M/uL Hgb g/dL Hct 38-54 – Sinh hóa máu bình thường – TPTNT Glucose nước tiểu norm Bilirubin neg Ketone neg SG Blood 50 ery/uL 0-5 pH 6 Protein neg Urobilinogen norm Nitrite neg Leucocytes 25/ uL <10 – Siêu âm o thận P không sỏi, ứ nước độ III, giãn niệu quản P d 13 mm, có sỏi kẹt đoạn 1/3 giữa trên chỗ bắt chéo động mạch chậu d 13mm o thận T không sỏi, không ứ nước – KUB, UIV – CT SCAN o Túi mật thành không dày, phần đáy có vài sỏi cản quang o Thận P giãn đài bể thận, niệu quản, đoạn niệu quản 1/3 giữa có 1 sỏi cản quang, kích thước d 1cm, phù nề thành niệu quản đoạn 1/3 giữa o Thận T khả năng là nang thận T Biện luận chẩn đoán – Các kết quả cận lâm sàng siêu âm, CT đều cho hình ảnh thận P giãn, ứ nước độ III, nguyên nhân do 1 viên sỏi niệu quản ở vị trí 1/3 giữa – Dựa vào các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân và tiền căn đã có sỏi niệu quản, thận ứ nước nên có thể chẩn đoán xác định là thận ứ nước độ III do sỏi niệu quản Chẩn đoán xác định Thận ứ nước độ III do sỏi niệu quản Ngày đăng 12/08/2020, 2221 BỆNH ÁN NGOẠI NIỆUI – PHẦN HÀNH CHÁNHBệnh nhân NGUYỄN VĂN HGiới tính nam .Tuổi tộc kinhNghề nghiệp công nhân đông chỉ Huỳnh Thúc Kháng – An Nghiệp – Cần ThơVào viện 11 giờ ngày 16092012II – PHẦN CHUYÊN MÔN1. Lý do vào viện đau hông lưng Bệnh sử bệnh khởi phát cách nhập viện 3 giờ, khi đang quét nhà thì đột ngột đau hông lưng P dữ dội, đau quặn từng cơn trên nền đau âm ĩ, mỗi cơn kéo dài phút, đau lan dọc xuống hố chậu P và bẹn P, đau giảm ít khi dùng thuốc giảm đau Panadol và nằm nghĩ ngơi, tăng khi di lại và làm việc không kèm nôn, ói, không sốt, không tiểu buốt, không tiểu gắt, bệnh đến điều trị thuốc tại bác sĩ tư nhưng đau không giảm và ngày càng tăng với tính chất tương tự nên đến BVĐKTW Cần Thơ khám và nhập viện. Tình trạng lúc NV + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. + Thể trạng trung bình. + Da niêm hồng. + Sinh hiệu M 80 lphút. SpO297% HA 13080 mmHg T 370C CN 50 Kg NT 22 lp+ Đau nhiều hông lưng P quặn từng cơn trên nền đau âm ĩ.+ Tim đều 80 lp, không âm thổi+ Phổi không rale, hố thắt lưng không đầy, không sưng đỏ.+ Bụng mềm, ấn đau điểm điểm niệu quản trên P.+ Chạm thận ; bập bềnh thận .3. Tiền sử Bản thân. Sỏi niệu quản T cách 3 năm, được chẩn đoán và điều trị tại BVĐK thành phố Cần Thơ. Phương pháp phẩu thuật là tán sỏi qua nội soi. Thói quen ăn nhạt, uống nước Gia đình không mắc bệnh lý thận tiết niệu tương Chẩn đoán lâm sàngCơn đau quặn thận – niệu quản P nghĩ do sỏi niệu quản P 13 trí + Nospa 40 mg 1 A TB.+ TV – Omeprazol 20 mg 1v u.+ Cho làm cận lâm lâm sàng đề nghị Thường quy Công thức máu, nhóm máu ABO, Rh. Sinh hóa máu Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+,Ca+. Chức năng đôngcầm máu TP, aPTT, Fibrinogen Chẩn đoán Xquang thận không chuẩn bị KUB; Echo bụng tổng Đánh giá chức năng 2 thậnXquang thận có chuẩn bị UIV Kết quả đã cócông thức máuHC 4,15 triệumm3⊥BC 14,1 nghìnmm3  N 75,4%, L 7,51%TC 190 nghìnmm3⊥Hct 39,3% ⊥Hb 13 gl.⊥MCV 98,3%, MCH 35,1pg, MCHC 38,7%⊥RDW 15,4%Nhóm máu ORh + Công thức máu trong giới hạn bình thường, bạch cầu tăng nhẹ có thể là tăng phản ứng.Sinh hóaUrê 6,5 mmolLCreatinin 85 µmolL⊥Glucose 6,5 mmolL⊥Điện giảioNa+ 138 mmolL⊥oK+ 3,8 mmolL⊥oCa 2,3 mmolL⊥AST 18 UL⊥ALT 24 UL⊥Chức năng ganthậnion đồđường huyết trong giới hạn bình thường.Chức năng đông máu PT 85%APTT 34,4”Fibinogen 2,59 gL trong giới hạn bình thường.ECG nhịp xoang đều 72 lpKUB2 bóng thận không to. Đoạn 13 trên niệu quản P có 1 khối cản quang × cm. Sỏi cản quang 13 trên niệu quản P.Siêu âm bụng tổng quát Gan, mật, lách, tụy bình thường; Không dịch ổ bụng.  Sỏi × cm 13 trên niệu quản P khúc nối đài – bể thận. Thận P ứ nước độ II, niệu quản P dãn .UIV 2 thận bài tiết bình thường. Niệu quản P dãn6. Chẩn đoán xác địnhSỏi cản quang 13 trên niệu quản P. Xử trí•Chỉ định lên lịch mổ chương trình ngày 1992012.•Phương pháp phẫu thuật nội soi tán sỏi•Tường trình phẫu thuật.Tê tủy sống.Bệnh nhân nằm ngữa.Đặt máy soi lên niệu quản P, phát hiện sỏi nằm gần đài bể thận.Đưa guidewire lên , đẩy guidewire qua soi khó khăn, cố gắng đẩy , sỏi di chuyển lên thận.Cố gắng đưa guidewire lên bể thận để kéo sỏi xuống nhưng không được.Đặt JJ P , rút ống soi, đặt sode tiểu lưu.•Thuốc sau mổ.Bitazid 1g 1 lọ x 2 TMC 12h.Ketohealth 30mg 1A x 2 IM 12h.Acepron 650 mg 1v x 2 u 12hTV Omez 1v x 2u 12h•Diễn tiến hậu h sau mổ oBệnh nhân tỉnh, tiếp xúc niêm hồngoĐau nhiều niệu tiểu ra khoảng 100 ml dịch đều, phổi trong, bụng sau mổoBệnh nhân tỉnh, tiếp xúc niêm hồngoĐau niệu đạo tiểu ra khoảng 50 ml dịch đều, phổi trong, bụng mềm. BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU Nhận xét I – PHẦN HÀNH CHÁNH Bệnh nhân NGUYỄN VĂN H Giới tính nam Tuổi 35 Dân tộc kinh Nghề nghiệp công nhân đông lạnh Địa chỉ Huỳnh Thúc Kháng – An Nghiệp – Cần Thơ Vào viện 11 ngày 16/09/2012 II – PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện đau hông lưng P Bệnh sử bệnh khởi phát cách nhập viện giờ, qt nhà đột ngột đau hơng lưng P dội, đau quặn đau âm ĩ, kéo dài phút, đau lan dọc xuống hố chậu P bẹn P, đau giảm dùng thuốc giảm đau Panadol nằm nghĩ ngơi, tăng di lại làm việc nhà Đau khơng kèm nơn, ói, khơng sốt, khơng tiểu buốt, khơng tiểu gắt, bệnh đến điều trị thuốc bác sĩ tư đau không giảm ngày tăng với tính chất tương tự nên đến BVĐKTW Cần Thơ khám nhập viện -Tình trạng lúc NV + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Thể trạng trung bình + Da niêm hồng + Sinh hiệu M 80 l/phút TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU SpO297% HA 130/80 mmHg T 370C CN 50 Kg NT 22 l/p + Đau nhiều hông lưng P quặn đau âm ĩ + Tim 80 l/p, không âm thổi + Phổi không rale, hố thắt lưng không đầy, không sưng đỏ + Bụng mềm, ấn đau điểm điểm niệu quản P + Chạm thận -; bập bềnh thận - Tiền sử Bản thân - Sỏi niệu quản T cách năm, chẩn đoán điều trị BVĐK thành phố Cần Thơ Phương pháp phẩu thuật tán sỏi qua nội soi - Thói quen ăn nhạt, uống nước Gia đình khơng mắc bệnh lý thận tiết niệu tương tự Chẩn đoán lâm sàng Cơn đau quặn thận – niệu quản P nghĩ sỏi niệu quản P 1/3 Xử trí + Nospa 40 mg A TB + TV – Omeprazol 20 mg 1v u + Cho làm cận lâm sàng lâm sàng đề nghị Thường quy - Cơng thức máu, nhóm máu ABO, Rh - Sinh hóa máu Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+,Ca+ - Chức đông-cầm máu TP, aPTT, Fibrinogen - ECG Chẩn đốn - Xquang thận khơng chuẩn bị KUB; - Echo bụng tổng quát Đánh giá chức thận Xquang thận có chuẩn bị UIV TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU Kết có  cơng thức máu - HC 4,15 triệu/mm3 ⊥ - BC 14,1 nghìn/mm3  N 75,4%, L 7,51% - TC 190 nghìn/mm3 ⊥ - Hct 39,3% ⊥ - Hb 13 g/l ⊥ - MCV 98,3%, MCH 35,1pg, MCHC 38,7% ⊥ - RDW 15,4% - Nhóm máu O - Rh +  Công thức máu giới hạn bình thường, bạch cầu tăng nhẹ tăng phản ứng  Sinh hóa - Urê 6,5 mmol/L - Creatinin 85 µmol/L ⊥ - Glucose 6,5 mmol/L ⊥ - Điện giải o Na+ 138 mmol/L ⊥ o K+ 3,8 mmol/L ⊥ o Ca 2,3 mmol/L ⊥ - AST 18 U/L ⊥ - ALT 24 U/L ⊥ Chức gan-thận-ion đồ-đường huyết giới hạn bình thường  Chức đông máu - PT 85% - APTT 34,4” - Fibinogen 2,59 g/L  giới hạn bình thường  ECG nhịp xoang 72 l/p  KUB TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU - bóng thận khơng to - Đoạn 1/3 niệu quản P có khối cản quang × cm  Sỏi cản quang 1/3 niệu quản P  Siêu âm bụng tổng quát ♣ Gan, mật, lách, tụy bình thường; Khơng dịch ổ bụng ♣ Sỏi × cm 1/3 niệu quản P khúc nối đài – bể thận ♣ Thận P ứ nước độ II, niệu quản P dãn  UIV - thận tiết bình thường - Niệu quản P dãn 6./ Chẩn đoán xác định Sỏi cản quang 1/3 niệu quản P  Xử trí • Chỉ định lên lịch mổ chương trình ngày 19/9/2012 • Phương pháp phẫu thuật nội soi tán sỏi • Tường trình phẫu thuật  Tê tủy sống  Bệnh nhân nằm ngữa  Đặt máy soi lên niệu quản P, phát sỏi nằm gần đài bể thận  Đưa guidewire lên , đẩy guidewire qua soi khó khăn, cố gắng đẩy , sỏi di chuyển lên thận  Cố gắng đưa guidewire lên bể thận để kéo sỏi xuống không  Đặt JJ P , rút ống soi, đặt sode tiểu lưu • Thuốc sau mổ  Bitazid 1g lọ x TMC /12h  Ketohealth 30mg 1A x IM /12h  Acepron 650 mg 1v x u /12h  TV Omez 1v x 2u /12h • Diễn tiến hậu phẫu TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU h sau mổ o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt o Da niêm hồng o Đau nhiều niệu đạo o Sode tiểu khoảng 100 ml dịch hồng o Tim đều, phổi trong, bụng mềm 8h sau mổ o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt o Da niêm hồng o Đau niệu đạo o Sode tiểu khoảng 50 ml dịch o Tim đều, phổi trong, bụng mềm 7./ Khám lâm sàng 7h00p ngày 20/9/2012 qt • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm hồng, khơng phù • Sinh hiệu  M 82 l/p  HA 130/70 mmHg  SpO298%  T 370C  NT 20 l/p • Thể trạng trung bình • Tuyến giáp khơng to • Hạch ngoại vi sờ không chạm tim  Mõm tim liên sườn IV đường trung đòn T  Diện đập 2cm, không ổ đập bất thường  Không âm thổi  Rung miu -, Harzer - bụng TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU  Bụng rốn lõm,khơng u cục, khơng tuần hồn bàng hệ  Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, ấn không đau  Nhu động ruột l/p quan khác Chưa ghi nhận bất thường tắt bệnh án Bênh nhân nam 35 tuổi vào viện đau hơng lưng P, qua hỏi bệnh sử thăm khám lâm sàng ghi nhận  Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình  Da niêm hồng, sinh hiệu ổn  Tim đều, phổi trong, bụng mềm, ấn không đau  Sode tiểu khoảng 1200 ml/24h màu vàng  Kết luận HP thứ sau , diễn tiến tốt 7./ Điều trị a./ Chế độ ăn uống đủ dinh dưỡng; uống nhiều nước > l/j Giải thích rõ khả viên sỏi rớt xuống thận trở lại Khi xuất triệu chứng giống lần phải đến khám sớm Tái khám hẹn xem xét khả rút JJ b./ Thuốc - Citacef 1g lọ x TMC /12h - Mobic 15 mg 1A x IM /12h - Acepron 650 mg 1v x u /12h - Amfaneo 2v x u/ 12h - Rút sode tiểu ngày hôm 20/9 - Dự kiến ngày 22/9 cho xuất viện tái khám sau hết thuốc NHẬN XÉT BỆNH ÁN Sỏi tiết niệu - Là bệnh thường gặp, hay tái phát, sỏi niệu quản gặp khỏang 28%, sỏi niệu quản chủ yếu từ thận rơi xuống ngun phát chiếm 80%, ngồi cịn nguyên nhân chỗ Sỏi niệu quản gây tắc niệu quản làm giảm chức thận nhanh chóng TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU trầm trọng - Triệu chứng điển hình đau quặn thận, đái máu Cơn đau thận tượng giãn đột ngột đài thận, bể thận, niệu quản gây nên - Nếu không điều trị dẫn đến biến chứng + Nhiễm trùng đường tiết niệu + ứ nước, ứ mủ thận + Suy thận, vô niệu - Điều tri + Điều trị nội khoa + Điều trị ngoại khoa - Nội soi tiết niệu lấy sỏi - Tán sỏi niệu quản máy tán sỏi thể - Lấy sỏi niệu quản qua nội soi hông lưng Sỏi niệu quản bệnh nhân BN có địa dễ tạo sỏi thói quen uống nước nghề đông lạnh làm bệnh nhâ phải thường xuyên nhịn tiểu Sỏi 1/3 niệu quản P, gây thận P ứ nước nhẹ, chưa có biến chứng nguy hiểm Phương pháp điều trị tán sỏi nội soi phù hợp kết không mong muốn sỏi chạy lên thận Bệnh có nguy sỏi di chuyển xuống niệu quản gây đau quặn thận, tình nên tán sỏi thể cho bệnh nhân TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC ... soi tiết niệu lấy sỏi - Tán sỏi niệu quản máy tán sỏi thể - Lấy sỏi niệu quản qua nội soi hông lưng Sỏi niệu quản bệnh nhân BN có địa dễ tạo sỏi thói quen uống nước nghề đơng lạnh làm bệnh nhâ... XÉT BỆNH ÁN Sỏi tiết niệu - Là bệnh thường gặp, hay tái phát, sỏi niệu quản gặp khỏang 28%, sỏi niệu quản chủ yếu từ thận rơi xuống nguyên phát chiếm 80%, ngồi cịn ngun nhân chỗ Sỏi niệu quản. .. ♣ Sỏi × cm 1/3 niệu quản P khúc nối đài – bể thận ♣ Thận P ứ nước độ II, niệu quản P dãn  UIV - thận tiết bình thường - Niệu quản P dãn 6./ Chẩn đoán xác định Sỏi cản quang 1/3 niệu - Xem thêm -Xem thêm BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU SỎI NIỆU QUẢN TRÁI,

bệnh án ngoại niệu